Мода на худобу, начавшаяся в «героиновые» девяностые, остается популярной до сих пор. И сегодня многие «завистники» называют чересчур худых девушек «анорексичками». Однако анорексия – это не просто худоба, и даже не просто дефицит массы тела, а психическое расстройство, ведущее к серьезным метаболическим нарушениям, и зачастую летальному исходу. Это расстройство, которое и в Европе, и в США, и в Израиле лечат исключительно в психиатрических стационарах, расстройство, при котором человека невозможно переубедить и заставить «здраво относиться к своей внешности», расстройство, из-за которого начинаются остеопороз, эдемы брюшной полости, необратимые эндокринные нарушения, брадикардия, а терминальная стадия анорексии заканчивается как правило либо внезапной сердечной смертью, вследствие нарушения в организме общего баланса электролитов, либо суицидом.
Анорексия включена в рубрику F 50 (психиатрический шифр) Международной классификации болезней. Там же указано, что «для постановки достоверного диагноза требуются все следующие признаки: вес тела сохраняется на уровне, по меньшей мере на 15 процентов ниже ожидаемого или индекс массы тела Кветелета составляет 17.5 или ниже, при этом больная сама стремится к снижению веса тела, избегая пищи или вызывая у себя рвоту, принимая слабительные средства, чрезмерно занимаясь гимнастикой, используя анорексигенные или диуретические средства. Больная анорексией имеет искаженный образ собственного тела и навязчивые сверхценные идеи «не допустить ожирения». Со стороны эндокринной системы наблюдается общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы, которое в свою очередь, ведет к прекращению менструации».
F50 относится к рубрике «поведенческих синдромов, связанных с «физиологическими нарушениями и физическими факторами». Однако, на мой взгляд, эта классификация не отражает сути патогенеза анорексии.
В большинстве научных публикаций, посвященных теме анорексии, психиатры говорят, что заболеванию наиболее подвержен так называемый обсессивный (склонный к перфикционизму) тип личности. Также среди больных часто встречаются тревожный тип и люди с различными аффективными расстройствами (перепадами настроения, биполярным расстройством). Собственно тот факт, что анорексия «болезнь от тревоги» подтверждается выбором метода лечения – антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (таких, как известный всем нам Прозак). Именно эта группа препаратов является препаратами первого выбора для лечения тревожных расстройств. Отсюда мы можем сделать вывод о схожести патогенетических механизмов у тревожного расстройства и у «навязчивого стремления к худобе».
Впрочем, не надо забывать, что наибольший процент больных анорексией встречается среди женщин, при чем частота заболевания обратно пропорциональна возрасту. Когда-то анорексию даже называли «заболеванием пубертата». Сразу возникает вопрос – может ли быть такое, что анорексия – болезнь с социальными корнями? Что ее предиктором являются отношения в коллективе? И любой подросток, которого обижают и оскорбляют сверстники, может довести себя до измождения с серьезными неблагоприятными последствиями на сердечно-сосудистую и эндокринные системы, а иногда – и до летального исхода или же все зависит от психотипа (от склада характера), который, как мы знаем, заложен генетически и заранее предопределен?
Это сложный, и к сожалению, не до конца изученный вопрос, как и многое в психиатрии. Единственное, что можно сказать наверняка, что к факторам риска относятся тип личности и возраст, а ген BDNF участвует в регулировании пищевого поведения на уровне гипоталамуса, и регулирует медиатор серотонин, снижение уровня которого, приводит к депрессии, на фоне которой вероятность «запуска» анорексии повышается.
Сниженная самооценка, подавленность, недовольство собой, повышенная восприимчивость к мнению окружающих, тревога – то состояние, которое предшествует началу «активного похудания» при анорексии. Правда на первых этапах болезни может наблюдаться подьем настроения, схожий с гипоманией при биполярном расстройстве. Человек, уже болеющий анорексией, гиперактивен, он «летает», суетится, стремится вовлечься в любую активную физическую деятельность. Эта фаза длится до тех пор, пока резервы организма сдерживают каскад метаболических нарушений. После чего наступает аноректический период, и тут, собственно, окружающим становится очевидна проблема. Брадикардия, прекращение менструального цикла, при обследовании — дистрофия внутренних органов и тканей, «приносит больного к врачам» уже на последней – кахектической стадии. Почему так поздно? Просто потому, что анорексия, как и большинство психических расстройств не сопровождается критикой к своему состоянию — «больные не осознают себя больными».
На первой, дисморфоманической, стадии анорексии проблема еще никому из окружающих неочевидна, хотя патогенетический механизм уже запущен, и без психологической помощи, а зачастую и медикаментозной коррекции, не может быть остановлен. На второй стадии – за счет распада тканей, аппетит подавлен, а привычки к активной деятельности – спорту и физическим нагрузкам утверждены в режим. Разубеждения со стороны родственников и близких, и аксиомы наподобие «ты уже достаточно похудел – похудела», не встречают поддержки. Больные анорексией всегда готовы отстоять свою правоту и аргументировать «необходимость совершенствовать результаты достигнутого». И даже если на аноректической стадии появляются алопеция или аменорея, они продолжают придерживаться выбранного пути, игнорируя «мелочи». Урезонить стремление к похудению или настоять на обращении за помощью практически невозможно. В том случае, когда «родственники проявляют себя через чур назойливо» — споры прекращаются, и начинается булимия.
F 50.2 пункт F – «нервная булимия – этап нервной анорексии».
Сложно сказать насколько долго это может длиться. Считается, что весь цикл проходит за полтора – два года. До кахектической стадии. До реанимации. Потом – психиатрии. Гопитализация, после выписки – поддерживающая терапия антидепрессантами, при необходимости нейролептиками. Ну и конечно же психотерапия. Какие нейролептики? Оланзапин, кветиапин, другие атипики — те, которые действуют на пролактин, повышают аппетит и побочным действием которых является прибавка массы тела. Какая психотерапия? Когнитивно – поведенческая, психоанализ – почти никогда, часто – арт терапия, да и любое творческое самовыражение. Какой прогноз? Благоприятный, если только заболевание началось не в пубертате, и не произошли необратимые эндокринные нарушения – иногда бывает бесплодие, иногда — нет.
С чем из психических расстройств могла быть сопряжена анорексия? Раньше бы сказали – с вялотекущей шизофренией, но сейчас – такого диагноза нет, поэтому, предположительно мы говорим – с расстройством личности, тревожным, предположительно – обсессивным. А бывает — с депрессией. С депрессией, которую либо просмотрели, либо которая была нетипичной (маскированной).
Представьте себе ситуацию: есть человек, у него обсессивный склад личности — он не больной, не здоровый, он такой какой есть. В чем-то его перфикцеонизм ему полезен — например в карьере, в чем-то усложняет жизнь – трудно прощать себе ошибки, почти невозможно расслабиться, всегда присутствует чувство, что надо «лучше и больше». И вдруг у такого человека случается какая-то трагедия (смерть кого-то из близких или разрыв отношений), и он конечно же винит во всем себя. На фоне этого чувства вины появляется стремление себя совершенствовать (это стремление собственно и отличает этот тип личности от других). Если он начинает худеть, на фоне уже сложившейся депрессии, то переубедить его практически невозможно, обсессивные люди — стеничны.
Как можно это предотвратить? Диагностируя депрессию, замечая, улавливая что-то в изменении пищевого поведения – предлагать обратиться к психотерапевту? Или настаивать на госпитализации? Последнее — практически невозможно. Больные анорексией как правило неагрессивны и не наблюдались прежде у врачей этого профиля.
Так может отчасти причина болезни социальна и связана с пропагандой худобы обществе, и снятие акцента с этой проблемы послужило бы на пользу обсессивным личностям? И они бы, попадая в трудные жизненные ситуации, не стремились совершенствовать себя путем похудания, так как это было бы бессмысленно с социальной точки зрения, а направляли усилия на что –то другое? Отчасти – возможно. Но причина не только во внешнем. Ротенберг по этому поводу написал: «Анорексия – это стремление к внешней борьбе». То есть те сферы жизни, где удовлетворение собственных амбиций остается закрытым для человека, переносятся на его пищевое поведение, и «тут уж он справляется со своими слабостями».
Проблема анорексии – комплексная проблема. И невозможно выделить один фактор перед другими. Это сбой в медиаторной системе, отчасти – генетика, отчасти – социальные факторы, а также дефекты развития личности. Пожалуй, единственным, на что может повлиять каждый врач, и должен повлиять, остаются социальные факторы. Врач НЕ должен поощрять нелепый социальный культ худобы.
Александра Сперанская,
Врач-психиатр, психотерапевт, нарколог,
Ассистент кафедры психиатрии РУДН.
